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Volume 1 - Etude fonctionnelle

Cadre juridique et orientations organisationnelles

Ce document présente l’étude de spécifications fonctionnelles des échanges pour la mise en œuvre d’un mécanisme de gestion du cercle de soins d’une personne dans le domaine sanitaire, médico-administratif, médico-social et social. Le cercle de soins permet d’identifier l’ensemble des intervenants (personnes, professionnels et structures) participant à la prise en charge et aux actions de coordination du parcours de santé de la personne.

L’étude menée concerne la modélisation des flux qui existent entre des applications et services numériques de santé accessibles sur ordinateur, smartphone ou tablette qui participent et contribuent à la gestion du cercle de soins d’une personne. Elle englobe les actions d’alimentation et de consultation du cercle de soins d’une personne selon divers critères de recherche qui sont présentés dans ce document.

A noter que les spécifications fonctionnelles des échanges sont des spécifications d’interopérabilité qui n’ont ni vocation à définir la structure interne et l’urbanisation des systèmes d’information ni vocation à aborder la gestion des habilitations. Cette gestion des habilitations relatives à la création, mise à jour et consommation du Cercle de Soins doit faire l’objet d’une étude préalable avant toute implémentation de ces interfaces dans le respect du cadre réglementaire de l’échange et du partage de données de santé.

Par ailleurs, les contraintes de sécurité concernant les flux échangés ne sont pas traitées dans ce document. En effet, les aspects relatifs à la sécurité sont du ressort du système d’information les implémentant.

Ces exigences « techniques » sont mises en œuvre par les couches transport et service du CI-SIS.

Exemple de cas d’usage

Cette section présente deux exemples, non exclusifs, de l’utilisation d’un cercle de soins. Ces spécifications ne s’appliquent pas uniquement à ces cas d’usages et peuvent faire intervenir des acteurs différents.

Contexte 1 : Une personne, âgée de 75 ans et vivant seule à son domicile, est atteinte de troubles cognitifs et souffre d’une maladie chronique inflammatoire des bronches (BPCO). Elle est suivie tous les mois par son médecin traitant qui dispose d’un appui d’un Dispositif d’Appui à la Coordination (DAC) de son territoire pour la coordination et la prise en charge de son patient. Parmi les actions de coordination mises en place par le médecin traitant et le médecin coordinateur du DAC, une infirmière se rend quotidiennement au domicile de la personne pour l’administration des traitements. De même, une kinésithérapeute passe quotidiennement à son domicile pour maintenir son activité physique et renforcer sa capacité respiratoire.

Cas d'usage 1 : La personne est prise en charge pour la première fois par le DAC, qui crée son cercle de soins dans son outil numérique d’appui à la coordination. Tous les professionnels intervenants auprès de la personne prise en charge sont répertoriés dans le cercle de soins avec leurs coordonnées.

Cas d’usage 2 : La personne chute à son domicile et contacte les secours. Elle est prise en charge par une ambulance qui la transporte dans l’unité de soins des urgences d’une structure de santé de son territoire. Le médecin des urgences prend connaissance du cercle de soins de la personne dans le Dossier Patient Informatisé de la structure, ce qui permet à la structure de santé de se mettre en contact avec le médecin traitant de la personne et le DAC pour organiser sa sortie.

Cas d’usage 3 : L’infirmière libérale déménage, la personne choisit un nouvel infirmier. Le DAC met à jour le cercle de soins de la personne dans son outil numérique d’appui à la coordination en fonction des nouveaux professionnels intervenants auprès de la personne prise en charge.

Contexte 2 : Une personne, âgée de 62 ans, souffre de diabète et est suivie régulièrement par son diabétologue exerçant au sein d’un cabinet libéral. Un suivi avec un diététicien est également mis en place.

Cas d'usage 1 : La personne est prise en charge pour la première fois par le diabétologue qui crée le cercle de soins dans son outil de gestion de cabinet. Tous les professionnels intervenants auprès de la personne prise en charge sont répertoriés dans le cercle de soins avec leurs coordonnées.

Définitions et cadre juridique

Cercle de soins

Il n’existe pas de définition juridique du cercle de soins en tant que telle. Le « cercle de soins » d’une personne peut être défini comme le regroupement de personnes, professionnels et structures intervenant dans la prise en charge de la personne dans le domaine sanitaire, médico-administratif, médico-social et social. Le « cercle de soins » d’une personne peut donc être constitué des membres de son équipe de soins, d’autres professionnels, de structures, de ses aidants, de sa personne de confiance ou encore de ses représentants légaux.

Equipe de soins

La notion d’« équipe de soins » a été définie dans la loi n°2016-41 du 26 Janvier 2016, et dans les textes qui en découlent :

• Décret n°2016-994 du 20 juillet 2016 relatif aux conditions d’échange et de partage d’informations entre professionnels de santé et autres professionnels des champs social et médico-social et à l’accès aux informations de santé à caractère personnel ;
• Décret n°2016-996 du 20 juillet 2016 relatif à la liste des structures de coopération, d’exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale dans lesquelles peuvent exercer les membres d’une équipe de soins ;
• Décret n°2016-1349 du 10 octobre 2016 relatif au consentement préalable au partage d’informations entre des professionnels ne faisant pas partie de la même équipe de soins ;
• Arrêté du 25 novembre 2016 fixant le cahier des charges de définition de l’équipe de soins visée au 3 de l’article L. 1110-12 du code de la santé publique.

Selon l’article L. 1110-12 du Code de la Santé Publique, l’équipe de soins est un ensemble de professionnels qui participent directement au profit d’un même patient à la réalisation d’un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de perte d’autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes, et qui :

1° Soit exercent dans le même établissement de santé, au sein du service de santé des armées, dans le même établissement ou service social ou médico-social mentionné au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ou dans le cadre d’une structure de coopération, d’exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale figurant sur une liste fixée par décret ;

2° Soit se sont vu reconnaître la qualité de membre de l’équipe de soins par le patient qui s’adresse à eux pour la réalisation des consultations et des actes prescrits par un médecin auquel il a confié sa prise en charge ;

3° Soit exercent dans un ensemble, comprenant au moins un professionnel de santé, présentant une organisation formalisée et des pratiques conformes à un cahier des charges fixé par un arrêté du ministre chargé de la santé.

Aidant

On retrouve plusieurs définitions juridiques de l’ « aidant » proche des personnes prises en charge dans les différents codes juridiques français (Code de l’action sociale et des familles, Code de la sécurité sociale, Code du Travail…).

Si l’on se réfère à sa définition dans le Code de la santé publique, l’article L1111-6-1 précise le statut de l’aidant naturel comme une personne choisie par la personne aidée pour l’accompagner dans les gestes liés à des soins prescrits par un médecin pour favoriser son autonomie.

Personne de confiance

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades a introduit la notion de « personne de confiance » de la personne prise en charge dans le droit français.

La loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie est venue en préciser les contours codifiés dans l’article L1111-6 du Code de la santé publique.

L’article L1111-6 du Code de la santé publique précise ainsi que toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. La personne de confiance rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur tout autre témoignage. Cette désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est révisable et révocable à tout moment.

Si le patient le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions.

La désignation de la personne de confiance n’est pas obligatoire. Mais dans le cadre du suivi de son patient, le médecin traitant s’assure que son patient est informé de la possibilité de désigner une personne de confiance. Par ailleurs, lors de toute hospitalisation, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance. Cette désignation est valable pour la durée de l’hospitalisation, sauf mention contraire du patient.

La désignation de la personne de confiance s’effectue par écrit, sur papier libre ou dans le cadre de la rédaction de directives anticipées.

Responsable légal

Un représentant légal est une personne légalement désignée en vue de représenter et de défendre les intérêts d’une autre. Le représentant légal agit au nom et pour le compte de la personne qu’il représente.

Pour l’enfant mineur, sa représentation légale incombe dans l’immense majorité des cas aux personnes qui exercent l’autorité parentale sur l’enfant (Art. 382 du Code Civil).

Lorsque les titulaires de l’autorité parentale ne peuvent plus l’exercer, la loi a envisagé la situation dans laquelle l’enfant mineur est représenté par un tiers (le tuteur), chargé de représenter et de défendre ses intérêts (Art. 390 à 413 du Code Civil).

Lorsqu’une personne majeure connaît une altération de ses facultés mentales mais aussi corporelles (à la condition qu’elle soit de nature à empêcher l’expression de sa volonté) qui la place dans l’impossibilité de pourvoir seule à ses intérêts, la loi envisage sa protection dans le respect des libertés individuelles selon quatre modes de protection : la sauvegarde de justice, la curatelle, la tutelle et l’habilitation familiale. Dans le cas de la tutelle, la personne majeure est représentée par un tiers (le tuteur), chargé de représenter et de défendre ses intérêts (Art. 440 et suivants du Code Civil).

SI DAC et SI Médecin

SI DAC : toute application ou service numérique utilisé par un DAC à des fins de coordination (service numérique de coordination…)

SI Médecin traitant : toute application ou service numérique utilisé par un Médecin (Logiciel de gestion de cabinet, service numérique de coordination…)

Echange et partage de données relatives à un cercle de soins

L’échange et le partage de données relatives à un cercle de soins constituent un traitement de données à caractère personnel, qui entre dans le champ d’application du Règlement Général européen de Protection des Données (RGPD).

Lectorat cible

Les lecteurs cibles sont principalement des chefs de projets ainsi que toute personne concernée par la maitrise d’ouvrage et qui spécifie des projets avec des interfaces interopérables.

Organisation du contexte métier

Le domaine « Cercle de soins » est relatif à la gestion du cercle de soins d’une personne afin d’identifier l’ensemble des personnes, professionnels et structures participant à sa prise en charge dans le domaine sanitaire, médico-administratif, médico-social et social.

Figure 1 Organisation du contexte métier de l’étude “Cercle de soins”

Le périmètre de l’étude englobe les processus en couleur sur le diagramme de paquetage.

Gestion du cercle de soins

Le domaine « Cercle de soins » contient un groupe de processus qui concerne la gestion du cercle de soins et comprenant les processus relatifs à :

• La création du cercle de soins d’une personne ;
• La consultation du cercle de soins d’une personne;
• La mise à jour du cercle de soins d’une personne.

Définition des processus collaboratifs

Les acteurs « Système » et « Personne » représentés dans les processus collaboratifs suivants sont donnés à titre d’exemple. Seuls les acteurs « Rôle » sont génériques.

Cas d’utilisations

Processus collaboratif “Création du cercle de soins”

Figure 2 : Processus collaboratif “Création du cercle de soins”

Table 1 Caractéristiques du processus collaboratif

Processus collaboratif “Consultation du cercle de soins”

Figure 3 : Processus collaboratif “Consultation du cercle de soins”

Table 2 Caractéristiques du processus collaboratif

Processus collaboratif “Mise à jour du cercle de soins”

Figure 4 : Processus collaboratif “Mise à jour du cercle de soins”

Table 3 Caractéristiques du processus collaboratif

Liste des acteurs pour l’ensemble des processus

Table 4 Table des acteurs

Description des processus collaboratifs et identification des flux

Création du cercle de soins

Figure 5 : Processus collaboratif “Création du cercle de soins”

Description des actions

Table 5 Tableau des actions

Identification des flux

Table 6 Flux

Consultation du cercle de soins

Figure 6 : Processus collaboratif “Consultation du cercle de soins”

Description des actions

Table 7 Tableau des actions

Identification des flux

Table 8 Flux

Mise à jour du cercle de soins

Figure 7 : Processus collaboratif “Mise à jour du cercle de soins”

Description des actions

Table 9 Tableau des actions

Identification des flux

Table 10 Flux

Synthèse des flux

Table 11 Synthèse des flux identifiés

Identification des concepts véhiculés dans les flux d’informations et correspondance avec les classes et attributs du MOS

Concepts métier - Factorisation par concept

Table 12 Concepts métier

Mise en équivalence MOS

Table 13 Mise en équivalence MOS

Modélisation des flux d’informations

Flux 1 - CreationCercleSoins

Figure 8 Flux 1 - CreationCercleSoins

Les types de données complexes sont décrits dans les classes communes du Modèle des Objets de Santé de l’ANS.

Classe “PersonnePriseCharge”

Personne physique bénéficiaire de soins, d’examens, d’actes de prévention ou de services. Selon le contexte, la personne prise en charge peut être un patient ou un usager.

Table 14 Attributs de la classe “PersonnePriseCharge”

Classe “PersonnePhysique”

Une personne physique est un individu titulaire de droits et d’obligations caractérisé par une identité civile.

Table 15 Attributs de la classe “PersonnePhysique”

Classe “Professionnel”

Un Professionnel est une personne qui participe à la prise en charge d’un Usager que ce soit au niveau sanitaire, médico-administratif, médico-social et social.

Table 16 Attributs de la classe “Professionnel”

Classe “SituationExercice”

Caractéristiques de l’exercice d’un professionnel pendant une période déterminée et dans une structure déterminée (à l’exception des remplaçants).

Table 17 Attributs de la classe “SituationExercice”

Classe “ExerciceProfessionnel”

Informations décrivant notamment la profession exercée, l’identité d’exercice d’un professionnel et le cadre de son exercice (civil, militaire, etc.).

Il peut exister plusieurs exercices professionnels pour une personne à un instant donné.

Table 18 Attributs de la classe “ExerciceProfessionnel”

Classe “CercleSoins”

Le Cercle de Soins comprend toutes les personnes (Professionnel ou Personne Tierce) et Entités qui participent à la prise en charge et aux actions de coordination du parcours de santé d’un Usager. Le Cercle de Soins possède un statut, une date de début, une date de fin et une date de mise à jour.

Table 19 Attributs de la classe “CercleSoins”

Classe “OrganisationInterne”

L’organisation interne est une unité organisationnelle regroupant des activités de soins de santé au sein d’une Entité.

Table 20 Attributs de la classe “OrganisationInterne”

Classe “EntiteJuridique”

L’Entité Juridique (EJ) correspond à la notion de personne morale :

** Pour les établissements sanitaires, sociaux, médico-sociaux et de formation aux professions de ces secteurs enregistrés dans le FINESS, une EJ détient des droits (autorisations, agréments, conventions, etc.) lui permettant d’exercer ses activités dans des établissements ; chaque EJ dispose d’un statut juridique de la personne morale ;

** Pour les autres types de structures, une EJ est une personne morale inscrite dans le SIRENE, identifiée par son numéro SIREN.

Table 21 Attributs de la classe “EntiteJuridique”

Classe “EntiteGeographique”

L’Entité Géographique (EG) correspond à la notion d’établissement :

** Pour les établissements inscrits au FINESS, cette notion d’établissement résulte du croisement de trois critères :

- Un critère géographique : Est un établissement tout lieu dont l’implantation d’activité(s) ou d’équipement(s) est géographiquement distincte d’une autre implantation.
Ainsi un Centre Hospitalier Régional comprend autant d’établissements que d’implantations géographiques différentes. Un établissement principal et son établissement secondaire situé à 1 km constituent deux établissements distincts dans FINESS. L’implantation géographique peut-être décrite soit avec l’attribut addresseEG soit au travers de la classe Lieu.

- Un critère budgétaire : Pour une même implantation géographique, on distingue autant d’établissements du secteur public qu’il y a de budgets distincts (budget général, budget annexe).
Ainsi un ESAT et son foyer d’hébergement constituent deux établissements même s’ils sont implantés à la même adresse.

- Un critère d’activité : Pour une même implantation géographique et un même budget, on distingue autant d’établissements que de « catégorie d’établissement » décrivant l’activité principale autorisée.
Ainsi un centre hospitalier et son EHPAD, financés par le même budget, constituent deux établissements même s’ils sont implantés à la même adresse.

** Pour les entreprises inscrites dans le SIRENE, l’EG correspond à un établissement de la personne morale, elle est identifiée par un numéro SIRET.

Table 22 Attributs de la classe “EntiteGeographique”

Classe “Contact”

Un contact peut être un membre de la famille ou un proche de l’Usager. Il peut s’agir par exemple d’un aidant, de la personne de confiance de l’Usager…

Table 23 Attributs de la classe “Contact”

Classe “MembreCercleSoin”

Il s’agit d’une personne (Professionnel ou Personne Tierce) ou d’une Entité qui fait partie du Cercle de Soins d’un Usager. Chaque membre du Cercle de Soins dispose d’une date de début et une date de fin de participation à ce cercle.

Table 24 Attributs de la classe “MembreCercleSoin”

Règle de gestion

Lorsque la PersonnePhysique représente un Professionnel, ne pas considérer les attributs situationFamiliale, lieuNaissance et paysResidence.

Flux 3 - ResultatRechercheCercleSoins

Le modèle du flux est identique au flux 1.

Flux 4 - MiseJourCercleSoins

Le modèle du flux est identique au flux 1.

Flux de recherche : Flux 2 - RechercheCercleSoins

Table 26 Flux de recherche

Illustrations

Diagramme de séquence Interaction

Illustration du cas d’usage présenté à l’étape 0.

Diagramme de séquence Interaction

Autre illustration du cas d’usage avec SI DAC en tant que créateur & gestionnaire, Dossier Patient Informatisé et SI Médecin traitant en tant que consommateur

Diagramme d’objet du flux 1.