IHE-PCC - Allergies-And-Other-Adverse-Reactions

• La section 'Allergies et hypersensibilités' permet de décrire la liste codée des allergies et hypersensibilités (médicaments, environnements, aliments,..) précisant notamment l'agent et les réactions observées.

IHE-PCC - History-Of-Past-Illness

• La section 'Antécédents médicaux' doit contenir une liste codée des antécédents médicaux du patient. Il s'agit d'épisodes résolus, c'est à dire de maladies que l'on considère comme guéries. Si une maladies est susceptible de présenter des épisodes de rechute, elle sera classée dans des problèmes actifs, même si ces épisodes dont résolus.

Cette section permet d'enregistrer des codes à barres

IHE-PCC - Document-Summary

• Cette section permet d'indiquer un commentaire sous forme textuelle.

IHE-PaLM - Laboratory Specialty Section

• Une section de premier niveau est appelée 'Chapitre' et correspond à une sous-discipline de la biologie médicale (par exemple « biochimie »). Elle contient :
• soit directement la présentation des résultats d'examens de biologie médicale obtenus pour ce chapitre : dans ce cas, il y a un unique élément <text> (présentation du contenu pour le lecteur) et un unique élément <entry> (données codées pour les SIS dont procède le contenu de l'élément <text>)
• soit une liste de sections de second niveau, appelés sous-chapitres (par exemple « Gaz du sang ») : dans ce cas, il y a une liste d'éléments <component> dont chacun introduit une <section> de second niveau présentant un sous-ensemble de un ou plusieurs résultats d'examens de biologie médicale.Remarque : L'arborescence du corps du compte rendu d'examens de biologie médicale est choisie par le LPS producteur du document selon la logique de présentation définie par le laboratoire.

IHE-PaLM - Laboratory Report Item Section

• Section de second niveau, appelée sous-chapitre (par exemple « Gaz du sang ») qui présente un sous-ensemble de un ou plusieurs résultats d'examens de biologie médicale. Elle est comporte un élément 'text' qui porte les résultats présentés et interprétés pour le lecteur et d'une entrée contenant les données codées dont procède le contenu de l'élément 'text'.

DICOM Part 20 - Imaging Procedure Description Section

• Cette section permet d'enregistrer les informations sur les détails techniques de l'acte d'imagerie et peut inclure des informations sur le protocole, le dispositif d’imagerie, le contraste, la dose de rayonnement, les médicaments administrés.

DICOM Part 20 - Addendum Section

• La section Addendum permet d'enregistrer, dans une nouvelle version du compte-rendu, des informations correctives ou complémentaires par rapport au compte-rendu initial.

DICOM Part 20 - Complications

• Cette sous-section permet d'enregistrer les complications survenues au cours de l'acte sous forme textuelle.

DICOM Part 20 - Impression Section

• Cette section permet d'enregistrer les informations sur les diagnostics les plus importantes ou d’autres conclusions cliniques qui peuvent être faites à partir des observations d’imagerie et d’autres informations cliniques. Elle peut inclure des recommandations pour des tests d’imagerie supplémentaires ou d’autres actions, ainsi que des évaluations globales.

DICOM Part 20 - Request Section

• Justification de la demande d’examen / Finalité de l'examen.

DICOM Part 20 - Comparison Study Section

• Cette section textuelle permet d'enregistrer une comparaison de l'acte actuel avec un acte antérieur.

DICOM Part 20 - Radiation Exposure and Protection Information 

• Cette sous-section permet d'enregistrer les informations relatives à l’exposition du patient aux rayonnements et les informations de radioprotection.

DICOM Part 20 - Medical (General) History Section

• Cette sous-section permet d'enregistrer les antécédents médicaux, les antécédents chirurgicaux et les contre-indications.

DICOM Part 20 - Clinical Information Section. Cette section permet d'enregistrer les détails cliniques liés au patient, tels que :

• Justification de la demande dans la sous-section FR-DICOM-demande-examen [1..1]
• Finalité de l'examen dans la même sous-section FR-DICOM-demande-examen [0..1]
• Antécédents médicaux significatifs et pertinents pour cet examen dans la sous-section FR-Historique-medical [0..1]
• Antécédents chirurgicaux pertinents pour cet examen dans la sous-section FR-Historique-medical [0..1]
• Contre-indications et facteurs de risques connus au moment de la demande et dépendant de la modalité dans la sous-section FR-Historique-medical [0..1]

DICOM Part 20 - DICOM Object Catalog Section. Le catalogue d’objets DICOM répertorie tous les objets référencés selon l'organisation suivante :

• [0..*] Examen
• [1..*] Série (avec la modalité d'acquisition)
• [1..*] Objet référencé (avec la classe d'objet)

DICOM Part 20 - Findings

• Cette section permet d'enregistrer, sous forme textuelle, les observations cliniquement significatives confirmées ou découvertes au cours de l’intervention d’imagerie (description des résultats).

IHE PHARM DIS - Dispense SectionDescription d’un médicament administré au patient.

Cette section ne contient qu’une et une seule entrée FR-Document-attache qui contiendra la copie PDF encodée en B64 du document CDA.

Liste de documents ajoutés

IHE-PCC - Patient Education Section

• Liste des éléments se rapportant à l'éducation du patient vis-à-vis de sa maladie ou par rapport à un acte prévu.

Liste des effets indésirables prévisibles liés aux médicaments.

IHE-PCC - Hazardous-Working-Conditions-SectionFacteurs de risques professionnels sous forme narrative (section non codée).

IHE-PCC - Physical Function Section. Cette section permet d'enregistrer les problèmes physiques fonctionnels et structurels qui concernent le patient.

IHE-PCC - Coded-List-Of-Surgeries. Liste codée des actes chirurgicaux, diagnostiques invasifs (ex : cathétérisme cardiaque), thérapeutiques (ex : dialyse). Cette liste contient des entrées codées FR-Acte et éventuellement des entrées FR-References-externes à des documents faisant mention de ces actes.

IHE-PCC - Pregnancy-History-Section. Cette section permet de décrire l'historique des grossesses de la patiente.

IHE-PCC - Coded Care Plan. La section Plan de soins doit contenir une description narrative des attentes en matière de soins, y compris des propositions, des objectifs et des demandes pour le suivi ou l'amélioration de l'état du patient.

Section FR-Points-de-vigilances-non-code. Points de vigilance sous forme narrative (section non codée).

IHE-PRE - Prescription. Cette section regroupe les lignes de prescriptions des dispositifs médicaux.

IHE-PRE - Prescription. Cette section regroupe les lignes de prescriptions médicamenteuses.

IHE-PCC - Active-Problems-Section. Liste des problèmes actifs du patient.

IHE-PCC Reason-For-Referral. Cette section permet d'indiquer, sous forme textuelle uniquement, la raison pour laquelle le patient est adressé à l'hôpital, à une consultation, etc.

IHE-PCC - Coded Reason for Referral Section. Cette section permet d'indiquer la raison pour laquelle le patient est adressé à l'hôpital, à une consultation, etc. et de donner des informations complémentaires, sous forme codées, à l'aide d'une entrée Simple observation et d'une entrée Problème.

Cette section, optionnelle, est utilisée uniquement dans le cas d'usage particulier des résultats d'examen de laboratoire de biologie de seconde intention, lorsqu'ils ne peuvent être fournis dans un format structuré mais uniquement au format PDF.Cette solution permet d'encapsuler un fichier au format (PDF) et encodé en base 64 dans une section spécifique 'Résultats de laboratoire de biologie de seconde intention'.Attention : cette solution n'est pas conseillée et reste temporaire, car à terme, tous les résultats émanant des laboratoires de biologie devront être fournis dans un format structuré et codé.

IHE-PCC - Coded-Event-Outcomes. Evenements observés au décours d'un acte ou d'un problème.

IHE-PCC - Results. Résultats d’examens sous forme narrative non codée.

IHE-PCC - Coded Results Section. Résultats d'examens réalisés par le patient et éventuellement références à d'autres documents du dossier du patient.

IHE-PCC Coded-Family-Medical-History

• Liste codée des antécédents familiaux

IHE-PCC - Coded Social History Section. Liste codée des informations relatives aux habitus et au mode de vie du patient.

Cette section regroupe les résultats d'examens (biologie polyvalente, imagerie, cytologie, pathologie, génétique humaine...)

IHE-PCC - Coded Vital Signs. Section Liste codée des résultats mesurés des signes vitaux.

Cette section permet d’indiquer le statut du document (son état d’avancement dans le cycle de vie du document, depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal.

Section FR-Statut-fonctionnel. Cette section permet de décrire des résultats d'évaluation du statut fonctionnel du patient.

IHE-PCC - Hospital-Discharge-Medications. La section 'Traitements à la sortie' contient une description narrative des médicaments à administrer au patient après sa sortie de l'hospitalisation et doit inclure des entrées 'Traitement'.

IHE-PCC - Medications-Administered. La section 'Traitements administrés' contient une description narrative des médicaments administrés au patient et doit inclure des entrées 'Traitement'.

IHE-PCC - Medications. Liste des principales prises médicamenteuses.

IHE-PCC - Immunizations Section. Liste des vaccinations effectuées.

IHE-PCC - Medical Devices SectionCette section 'Dispositifs médicaux' contient une description des dispositifs médicaux implantés (EES, DF, prothèses) chez le malade sous forme codée.

Adresse géopostale : Le contenu de addr est défini par la norme AFNOR XPZ 10-011 en tant que structure d'adresse postale et géographique à des fins de présentation. Cette norme est reprise dans le Référentiel Général d'Interopérabilité (RGI). Les partenaires de l'échange doivent s'accorder sur la structure de addr à échanger. En effet, addr peut convoyer une adresse géopostale formée :

• soit de composants élémentaires de l'adresse c'est-à-dire un élément XML pour le numéro dans la voie, un pour le type de voie, un pour le nom de la voie, etc.;
• soit de lignes obtenues par assemblage des composants élémentaires de l'adresse, chaque ligne étant un élément XML.

Coordonnées télécom :

• Exemples : <telecom value='tel:0147150000' use='H'/> <telecom value='mailto:adam.homme@fournisseur.fr'/> <telecom value='ftp://serveur/dossierdesante/exemple/'/>

Entrée FR-Accidents-transfusionnels: Cette entrée permet de décrire sous forme textuelle un accident transfusionnel.

Entrée FR-Acte-substitution: IHE PHARM DIS - Substitution actCette observation permet d'indiquer si le traitement a été substitué.

Entrée FR-Acte: IHE-PCC - Procedure. L'entrée 'Acte' est une entrée de type 'procedure' décrivant un acte planifié ou réalisé.

Entrée FR-Administration-de-derives-du-sang: IHE-PCC - Simple-Observation Cette entrée permet d'indiquer s'il y a eu ou pas une administration de dérivés du sang.

Entrée FR-Allergie-ou-hypersensibilite: IHE-PCC Allergy-And-Intolerance Cette entrée permet de décrire une allergie ou une hypersensibilité non allergique ou une intolérance ou une idiosyncrasie, en précisant :Le type : allergie médicamenteuse, hypersensibilité non allergique alimentaire, etc.La date de début et de finL'agent responsable : médicament, agent environnemental, …Le statut clinique : Actif, Inactif, RésoluLa criticité : Bas, Elevé, Impossible à évaluerLa certitude : Confirmé, Non confirmé, RéfutéLa (les) réaction(s) observée(s) : urticaire, nausée, … etLa sévérité de la réaction : Potentiellement mortel, Elevé, Modéré, Bas, …un commentaire sur la réactionCette entrée est basée sur l'entrée Problème (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5) qu'elle spécialise.

Entrée FR-Antecedent-familial-observe: IHE-PCC - Family History Observation L'entrée Antécédent familial observé permet d'apporter des informations complémentaires relatives aux membres de la famille du patient (pathologies, etc…). Cette entrée est utilisée dans un élément Antécédents familiaux (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.15).

Entrée FR-Antecedents-familiaux: IHE-PCC - Family History Organizer L'entrée Antécédents familiaux est une entrée de type organizer qui permet de regrouper des informations relatives aux membres de la famille du patient. Les éléments ‘component' de cet organizer sont des entrées de type Family History Observation (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.3).

Entrée FR-Autorisation-Substitution: IHE-PRE - Substitution-Permission. Cette observation permet d'indiquer si le traitement auquel elle est associée peut être substitué.

Entrée FR-Batterie-examens-de-biologie-medicale: IHE-PCC - Laboratory Battery Organizer. L'entrée Batterie d'examens de biologie médicale est une entrée de type 'organizer' qui permet de décrire des examens de biologie médicale comprenant un ou plusieurs éléments porteurs de résultats et d'éventuels commentaires interprétant cet ensemble de résultats. L'examen de biologie médicale peut préciser des participants qui lui sont propres (validateur, auteur, responsable, laboratoire sous-traitant, automate …) et peut aussi décrire son échantillon biologique.

Entrée FR-Certitude: Cette entrée permet de fournir la certitude d'une observation (problème ou allergie/hypersensibilité). Elle est utilisée exclusivement dans un lien entryRelationship grâce auquel elle est liée à l’élément qu’elle qualifie.

Entrée FR-Commentaire-ER: IHE-PCC - Comments L’entrée FR-Commentaire-ER est un élément qui permet de joindre un commentaire à une entrée ou à une section. Note : IHE PCC a limité l’utilisation de l’élément « Comments » (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2) aux entrées de type observation et organizer. Ce n’est pas le cas dans CDD pour l’élément « Comment » (2.16.840.1.113883.10.20.1.40). Dans le CI-SIS, le choix a été fait de ne pas limiter l’utilisation de l’entrée FR-Commentaire-ER (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2) comme dans CCD. Lorsque l’entrée FR-Commentaire-ER est utilisée dans une entrée : de type organizer : l’utiliser dans un élément component avec l’attribut type-Code='COMP'.de type observation ou act, etc… : l’utiliser dans un élément entryRelationship avec les attributs typeCode='SUBJ' et inversionInd='true'.

Entrée FR-Criticite: Cette entrée permet de fournir la criticité d'une l’allergie ou hypersensibilité. Elle est utilisée exclusivement dans un lien entryRelationship grâce auquel elle est liée à l’élément qu’elle qualifie.

Entrée FR-Demande-d-examen-ou-de-suivi: IHE-PCC - Observation Request L'entrée Demande d'examen / de suivi est une observation qui permet de porter des demandes d'examens (analyses biologiques, évaluations, étude d'imagerie, etc…) ou de suivis particuliers à programmer dans le cadre d'un plan de soins. Cette entrée est basée sur l'élément Simple Observation (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13) qu'elle spécialise.

Entrée FR-DICOM-Administration-produit-de-sante: DICOM Part 20 - Procedural Medication. Cette entrée permet d'enregistrer l’administration de produits (hors radiopharmaceutiques) :

• produit administré
• dose administréevoie d’administration
• numéro de lot
• autres informations liées à l’administration d’un produit

Entrée FR-DICOM-Administration-radiopharmaceutique: Cette entrée permet d'enregistrer l’administration de produits radiopharmaceutiques :

• produit administré
• dose administrée
• voie d’administration
• numéro de lot
• autres informations liées à l’administration d’un produit

Entrée FR-DICOM-Cadres-a-afficher: DICOM Part 20 - Cadres à afficher pour les images référencées

Entrée FR-DICOM-Cadres-references: DICOM Part 20 - Une observation d’images référencées contient une liste de valeurs de type entiers pour les images référencées d’une instance SOP d’images.

Entrée FR-DICOM-Examen-imagerie: DICOM Part 20 - Study Act. Cette entrée contient les informations DICOM d’un examen d’imagerie réalisé sur un patient. L’examen est composé d'une ou de plusieurs séries d’images médicales.

Entrée FR-DICOM-Exposition-patient: DICOM Part 20 - inclue dans l'entrée FR-DICOM-Exposition-aux-radiations. Cette entrée permet d’enregistrer l'identité du professionnel de santé ayant donné l'autorisation de l'exposition du patient aux rayonnements.Elle est obligatoire dans la norme DICOM Part 20.

Entrée FR-DICOM-Objectifs-de-reference: DICOM Part 20. Cette entrée permet d’enregistrer les objectifs de référence d’imagerie.

Entrée FR-DICOM-Observation-subordonnee: DICOM PART 20 - Observation codée

Entrée FR-DICOM-Observation: DICOM Part 20 - Coded Observation. Cette entrée permet d’enregistrer une observation avec une valeur codée ou textuelle.

Entrée FR-DICOM-Quantite-subordonnee: Cette entrée permet d’enregistrer les mesures quantitatives telles que les mesures linéaires, les mesures de surface, de volume et numériques en précisant : Le type de la mesure, La localisation anatomique / latéralité / topographie,  La quantité. Si la mesure quantitative est basée sur les données d’une image, une référence à l’image peut être précisée dans la partie narrative.

Entrée FR-DICOM-Quantite: DICOM Part 20 - Quantity Measurement. Cette entrée permet d’enregistrer les mesures quantitatives telles que les mesures linéaires, les mesures de surface, de volume et numériques en précisant : Le type de la mesure, La localisation anatomique / latéralité / topographie, La quantité. Si la mesure quantitative est basée sur les données d’une image, une référence à l’image peut être précisée dans la partie narrative.

Entrée FR-DICOM-Serie-imagerie: DICOM Part 20 - Series Act. Cette entrée contient les informations de la série générique utilisée pour porter l’entrée FR-DICOM-SOP-instance-observation.

Entrée FR-DICOM-SOP-instance-observation-subordonnee: DICOM Part 20 - SOP Instance Observation. Cette entrée permet d'enregistrer l’url permettant d’accéder aux images sur la Drim box source.

Entrée FR-DICOM-SOP-instance-observation: DICOM Part 20 - SOP Instance Observation. Cette entrée permet d'enregistrer l’url permettant d’accéder aux images sur la Drim box source.

Entrée FR-DICOM-Technique-imagerie: DICOM Part 20 - Procedure Technique Cette entrée permet d’enregistrer les différents paramètres de l’acquisition d’image : acte d'imagerie modalité d'acquisition localisation anatomique / latéralité / topographie d'autres paramètres de l'acte

Entrée FR-Directive-anticipee: IHE-PCC - Advance-Directive-Observation. Cette entrée permet d’indiquer si les directives anticipées du patient. Article L1111-11 du Code de la Santé Publique : « Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du refus de traitement ou d'acte médicaux.».

Entrée FR-Dispositif-medical: L'entrée Dispositif Médical est une entrée de type 'supply' qui permet de fournir les information sur un dispositif médical.

Entrée FR-Document-attache: L'entrée Document Attaché est une entrée de type organiser qui permet de regrouper dans une même entrée les éléments qui contiennent :

• un élément de type Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13) définissant la nature du document attaché,
• un élément de type ObservationMedia acceptant tout type d'objets prévus par CDA et qui porte le document attaché. Son contenu est un élément codé en Base 64. Le charset par défaut est le charset ISO-8859-1. L'avantage de cette entrée est qu'elle permet de porter pratiquement tous types de média (pdf, image, etc…), contrairement à l'élément Image illustrative qui ne peut porter que des images au format gif, jpeg, png ou bm.

Entrée FR-Dose-antigene: IHE-PCC – Antigene-Dose. L'entrée Dose d'antigène permet de décrire des informations complémentaires sur la vaccination, et plus précisément, la dose spécifique d'un antigène.

Entrée FR-Effet-indesirable: Cette entrée permet de décrire un effet indésirable prévisible lié à un médicament.

Entrée FR-En-rapport-avec-accident-travail: Cette observation permet d'indiquer si l'élément auquel elle est associée est en rapport avec un accident du travail.

Entrée FR-En-rapport-avec-ALD: Cette observation permet d'indiquer si l'élément auquel elle est associée est en rapport avec une ALD.

Entrée FR-En-rapport-avec-la-prevention: Cette observation permet d'indiquer si l'élément auquel elle est associée est en rapport avec une prévention.

Entrée FR-Evaluation-Composant-N2: Cette entrée permet de porter un résultat élémentaire (ex : score unitaire) répondant à une question faisant partie d’une évaluation.

Entrée FR-Evaluation-Composant: Cette entrée permet de porter un résultat élémentaire (ex : score unitaire) répondant à une question faisant partie d’une évaluation.

Entrée FR-Evaluation: IHE-PCC - Survey Observation - L'entrée Evaluation permet de rapporter un résultat (score) répondant à une question faisant partie d'une évaluation (questionnaire d'enquête par exemple).Cette entrée est basée sur l’entrée FR-Simple-Observation (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13) qu'elle spécialise.

Entrée FR-Evenement-indesirable-pendant-hospitalisation: Cette entrée permet de décrire sous forme textuelle des événements indésirables survenus pendant l'hospitalisation.

Entrée FR-Evenement-indesirable-suite-administration-derives-sang: Cette entrée permet de décrire sous forme textuelle des événements indésirables survenus suite à l'administration de dérivés du sang.

Entrée FR-Evenement: FR-EvenementCette entrée est un élément de type 'encounter' permettant de conserver les données d’activités liées à un patient / usager. Il peut s'agir d'un évènement passé ou à venir.

Entrée FR-Evolution-effet-indesirable: Cette entrée permet de préciser l'évolution d'un effet indésirable à un médicament. Il est utilisé exclusivement dans un lien entryRelationship grâce auquel il est lié à l’élément qu’il qualifie.

Entrée FR-Gravite-effet-indesirable

• Cette entrée permet de préciser la gravité d'un effet indésirable à un médicament. Il est utilisé exclusivement dans un lien 'entryRelationship' grâce auquel il est lié à l’élément qu’il qualifie.

Entrée FR-Groupe-de-questionnaires-d-evaluation: IHE-PCC - Survey-pannel

• L'entrée 'Groupe de questionnaires d’évaluation' est une entrée de type 'organizer' qui permet de rassembler des observations de questionnaires.

Entrée FR-Habitus-Mode-de-vie: IHE-PCC - Social History Observation

• L'entrée Habitus, Mode de vie permet de décrire des éléments sociaux du patient
• Cette entrée est basée sur l'élément Simple Observation (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13) qu'elle spécialise en portant des contraintes sur les vocabulaires des éléments 'code' et 'value'

Entrée FR-Historique-de-la-grossesse: IHE-PCC - Pregnancy History Organizer.

• Cette entrée permet de regrouper les observations relatives à un épisode de grossesse.

Entrée FR-Hors-AMM: IHE-PCC - Simple-Observation. Cette observation permet d'indiquer si le traitement auquel elle est associée est hors AMM.

Entrée FR-Identification-micro-organismes-multiresistants: Cette entrée permet de décrire sous forme textuelle les micro-organismes identifiés.

Entrée FR-Image-illustrative: Image illustrative. Cette entrée, utilisable dans toute entrée, permet de positionner une image, référencée dans le texte de la section par l’attribut renderMultimedia.referencedObject.

• L’image doit toujours être de type gif, jpeg, png ou bm. Elle est encodée en base 64 et encapsulée dans un élément de type observationMedia.
• Cet élément observationMedia peut-être seul ou encapsulé dans un élément Région d’intérêt sur image illustrative qui permet de repérer une zone particulière de l’image.
• Note : Cette entrée ne peut porter que des images au format gif, jpeg, png ou bm, contrairement à l’entrée FR-Document-attache qui permet de porter pratiquement tous types de média (pdf, image, etc…), et qui utilise également un élément de type ObservationMedia.

Entrée FR-Imputabilite-effet-indesirable: Cette entrée permet de préciser l'imputabilité d'un effet indésirable à un médicament. Il est utilisé exclusivement dans un lien entryRelationship grâce auquel il est lié à l’élément qu’il qualifie.

FR-Informant-APSR : IHE-PCC Informant. Il permet de fournir le nom et les coordonnées : d'une personne ayant fourni des informations concernant le document (rôle d'informateur); ce peut être un PS/un ES/le patient lui-même/une autre personne non PS ; d'une personne de confiance désignée par le patient ; d'une personne à prévenir en cas d'urgence ; du ou des aidant(s) du patient ;de la ou des personne(s) aidée(s)

Entrée FR-Instruction-au-patient: IHE-PCC - Simple-Observation. Cette entrée permet d’enregistrer une instruction au patient sous forme codée (c’est notamment le cas pour les prescriptions d’examens de biologie médicale).

Entrée FR-Instructions-au-dispensateur: IHE-PCC - Medication Fulfillment Instructions.

• Toute prescription peut faire l'objet d'instructions au dispensateur (pharmacien), par exemple pour indiquer que le traitement doit être étiqueté dans une langue étrangère, etc …
• Cette entrée est incluse dans une entrée Prescription à l'aide d'un élément entryRelationship .

Entrée FR-Instructions-au-patient: IHE-PCC - Patient-Medication-Instructions. Cette entrée permet d’enregistrer des instructions au patient :

• sous forme textuelle uniquement (c’est notamment le cas pour les prescriptions de médica-ments) ;
• sous forme codée : chaque instruction est alors codée dans une sous-entrée FR-Instruction-au-patient (c’est notamment le cas pour les prescriptions d’examens de biologie médicale).

Entrée FR-Isolat-microbiologique: IHE-PCC - Laboratory isolate organizer.

• L'entrée Isolat microbiologique est une entrée de type 'organizer' qui est utilisée pour les comptes rendus comprenant des résultats de microbiologie.
• Elle décrit un isolat (milieu de culture sur lequel a poussé un microorganisme) et les résultats d'examens obtenus sur cet isolat (antibiogramme, antifongigramme, sérotype, génotype …).

Entrée FR-Item-plan-traitement: IHE-MTP Medication Treatment Plan Item. Cette entrée permet de fournir une copie du plan de traitement médicamenteux.

FR-Laboratoire-executant: IHE-PCC - Laboratory performer. Laboratoire exécutant

Entrée FR-Liste-des-allergies-et-hypersensibilites: IHE-PCC - Allergy-And-Intolerance-Concern.

• L'entrée Liste des allergies et hypersensibilités est une entrée qui permet de regrouper des informations relatives aux pathologies allergiques du patient. Cette entrée est basée sur l'élément Etat clinique (Concern Entry - 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1) qu'elle spécialise. Elle regroupe des entrées Allergie ou hypersensibilité (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.6) qui décrivent chacune une allergie ou une hypersensibilité.

Entrée FR-Liste-des-problemes: IHE-PCC - Problem-Concern. Cette entrée permet de regrouper des informations relatives aux pathologies non-allergiques du patient. Elle regroupe des entrées FR-Probleme qui décrivent chacun une pathologie.

Entrée FR-Modalite-entree: Cette entrée permet d'indiquer la modalité d'entrée d'un patient en ES (urgence, programmée, etc...).

Entrée FR-Modalite-sortie: Cette entrée permet de préciser la modalité de sortie du patient d'un ES (retour à domicile, EHPAD, HAD, etc...).

Entrée FR-Naissance: IHE-PCC - Birth event organizer.

• Cette entrée rassemble les observations relatives à une naissance. Elle peut-être utilisée comme 'component'; d'une entrée FR-Historique-de-la-grossesse (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.5.1).

Entrée FR-Non-remboursable: Cette observation permet d'indiquer si le traitement auquel elle est associée est non remboursable.

Entrée FR-Notes-du-dispensateur: IHE PHARM DIS - fulfillment notes.

• Une dispensation peut contenir une note du dispensateur (pharmacien).Cette entrée est incluse dans une entrée FR-Traitement-dispense à l’aide d’un élément 'entryRelationship'.

Entrée FR-Observation-sur-echelle-douleur: IHE-PCC - Pain Score Observation. Cette entrée permet d'enregistrer l'évaluation du patient de sa douleur sur une échelle de 1 à 10.

Entrée FR-Observation-sur-la-grossesse: IHE-PCC - Pregnancy Observation. Cette entrée permet d'apporter des informations relatives aux grossesses actuelle ou passées.

Entrée FR-Organisme-assurance-maladie: IHE-PCC - Payers-entry. L'entrée Organisme d'assurance maladie est une entrée permettant de décrire un organisme d'assurance maladie.

FR-Participant-APSR: IHE-APSR - AdditionalParticipantAPSR. Cet élément est un élément de type 'participant' utilisable dans les entrées du corps du document et pas dans l'entête. Il permet de décrire un participant à l'élaboration du contenu du document produit par un laboratoire ou par une structure d'anatomopathologie. Le rôle du participant (valideur, responsable, automate ou système, transcripteur) est précisé.

FR-Participant: CDA - participant. Participant du corps

Le participantRole permet de représenter le rôle d’un participant dans un acte clinique.

Entrée FR-Patient-avec-sujet-non-humain: Cet élément doit être présent lorsque le sujet des observations de cette partie du compte rendu est un échantillon provenant d'un sujet non humain (animal ou autre élément environnemental), tandis que les autres parties du rapport sont liés au patient humain. Le sujet non humain doit aussi être décrit dans l'en-tête du document.

FR-Performer. Élément performer utilisable dans les entrées du corps d'un document.

Entrée FR-Periode-de-renouvellement: IHE-PRE - Renewal Period. Cette observation permet d'indiquer la période de renouvellement.

Entrée FR-Prelevement: IHE-PCC - Specimen collection. L'élément 'Prélèvement' est un élément de type 'procedure' qui permet de décrire le prélèvement et l'échantillon biologique (le matériel).Cet élément est obligatoirement inclus dans une entrée 'Résultats d'examens de biologie médicale' (Laboratory Report Data Processing Entry – 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1).

Entrée FR-Prescription: IHE-PCC - Supply - Cette entrée permet de décrire l’acte de prescription lié à un élément substanceAdministration par l’intermédiaire d’un élément entryRelationship dans les entrées suivantes : FR-Traitement, FR-Traitement-maladie-rare, FR-Vaccination, FR-Vaccin-recommande, FR-Fluide-intraveineux

Entrée FR-Probleme: IHE-PCC - Problem-Entry. Cette entrée permet de décrire un problème du patient (une pathologie par exemple) en précisant : Le type de problème observé : problème, plainte, symptôme, diagnostic, etc. Le problème observé (en général, la pathologie observée), La sévérité, Le statut du problème (sauf pour une réaction à une allergie/hypersensibilité), Le statut clinique du patient (sauf pour une réaction à une allergie/hypersensibilité), Un commentaire.

Entrée FR-Produit-de-sante: IHE-PCC - Product-Entry. L'entrée Produit de santé permet de décrire un médicament ou un vaccin.

Entrée FR-Quantite-de-produit: IHE-PRE - Amount of units of the consumable. Cette entrée permet de décrire la quantité de produit (<consumable>).

Entrée FR-Rang-de-la-vaccination: CDA - Medication series number observation. Cette entrée permet de préciser le rang de la vaccination dans une série d'injections vaccinantes.

Entrée FR-Recherche-de-micro-organismes: IHE PCC – Simple Observation. Cette entrée permet d'indiquer si une recherche de micro-organismes multirésistants ou émergents a été effectuée ou pas.

Entrée FR-Reference-interne: IHE-PCC - Internal-Reference. L'élément Référence interne est un élément de type 'act' à l'intérieur d'un 'entryRelationship' qui permet de relier un élément à un autre élément du même document par l'intermédiaire son identifiant 'id'. Tous les types d'éléments du document (act, procedure, observation, substanceAdministration, etc) peuvent être pointés par un élément 'Référence interne'.

Entrée FR-Reference-item-plan-traitement: IHE-Pharm - Cette entrée permet d’enregistrer une référence à un traitement dans un plan de traitement.

Entrée FR-Reference-item-prescription: IHE-PRE - Reference-Prescription-Item. Cette entrée permet d’enregistrer la référence à un item de prescription.

Entrée FR-References-externes: IHE-PCC - External-References. Cette entrée de type act permet de relier un élément à un (ou des) document(s) externe(s) par l’intermédiaire d’une adresse URL.

Entrée FR-Rencontre: IHE-PCC - Encounter.

• L'entrée 'Rencontre' est un élément de type 'encounter' permettant de conserver les modalités d'une rencontre du patient. Il peut s'agir d'une rencontre passée ou à venir.

Entrée FR-Resultat-examens-de-biologie-element-clinique-pertinent: IHE-PALM - Laboratory Observation.

• L'entrée Résultat d'examen / élément clinique pertinent est une entrée de type 'observation' qui permet de décrire un résultat d'un élément d'un examen de biologie médicale ou un élément clinique pertinent fourni par le prescripteur ou le préleveur dans le contexte clinique de la demande d'examens biologiques.

Entrée FR-Resultat: Cette entrée permet d'indiquer le résultat observé.

Entrée FR-Resultats-examens-de-biologie-medicale: IHE-PCC - Laboratory Report Data Processing.

• Le modèle de l'entrée Résultats d'examens de biologie médicale est identique quelle que soit la discipline de biologie. Cette entrée de type act peut comporter une liste d'éléments fils entryRelationship de typeCode='COMP'. Les éléments ci-dessous ne sont utilisables que dans l'entrée Résultats d'examens de biologie médicale :
• Prélèvement (Specimen Collection – 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2)
• Batterie d'examens de biologie médicale (Laboratory Battery Organizer – 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4)
• Isolats microbiologiques (Laboratory Isolate Organizer – 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5)
• Résultat d'examen / élément clinique pertinent (Laboratory Observation – 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6)

Entrée FR-resultats: L'entrée 'FR-Resultats' est une entrée de type 'organizer' regroupant les types des résultats classés par type d’examens (BIO, IMG, etc…).

Entrée FR-Severite: IHE-PCC - Severity.

• Cette entrée permet de donner le niveau de sévérité d’un problème : bas, modéré, élevé, etc... Il est utilisé exclusivement dans un lien entryRelationship grâce auquel il est lié à l’élément qu’il qualifie.

Entrée FR-Signe-vital-observe: IHE-PCC - Vital Signs Observation. Cette entrée permet d'indiquer les informations détaillées relatives à une mesure clinique spécifique. Cette entrée est utilisée dans un élément component d'un élément Signes vitaux (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1). Cette entrée est basée sur l'élément Simple Observation (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13) qu'elle spécialise en portant des contraintes sur les vocabulaires des éléments 'code' et 'value'.

Entrée FR-Signes-vitaux: IHE-PCC - Vital signs organizer. L'entrée Signes vitaux est une entrée de type 'organizer' qui permet de regrouper des informations relatives aux mesures cliniques du patient.

Entrée FR-Simple-Observation: IHE-PCC - Simple-Observation. Cette entrée est une entrée de base très peu contrainte sur lequel des contraintes spécifiques peuvent être appliquées sur les éléments ou les vocabulaires pour constituer d'autres types d'observations.

Entrée FR-Statut-clinique-du-patient: IHE-PCC - Health-Status-Observation. L'entrée Statut clinique du patient permet de donner une évaluation de l'état clinique du patient. L'entrée Statut clinique du patient est un élément observation qui est inséré dans un autre élément à l'aide d'un lien entryRelationship.

Entrée FR-Statut-document: Cette entrée permet d'indiquer le statut du document (son état d'avancement dans le cycle de vie du document, depuis sa création jusqu'à sa validation définitive par son responsable légal (élément 'legalAuthenticator' de l'en-tête) ainsi que la date de ce statut.

Entrée FR-Statut-du-probleme: IHE-PCC - Problem-Status-Observation. L'élément 'Statut du problème' est un élément de type 'observation' qui permet de fournir le statut du problème ou de l'allergie. Il est utilisé exclusivement dans un lien 'entryRelationship' grâce auquel il est lié à l'élément qu'il qualifie.

Entrée FR-Statut: Cette entrée de type observation permet de décrire et de suivre le statut métier d’un objet.

Entrée FR-Sujet-non-humain: IHE-PCC - Non-Human Subject

• Cet élément doit être présent lorsque le sujet des observations du compte rendu est un échantillon provenant d'un sujet non humain (animal ou autre élément environnemental) analysé par un laboratoire de biologie médicale dans le cadre d'une investigation sur un patient. Le sujet non humain doit aussi être décrit dans l'en-tête du document.

élément utilisé dans FR-Sujet/relatedSubject pour identifier une personne physique.

Entrée FR-Sujet: IHE-PCC - Subject participation. Cet élément peut être utilisé lorsqu'il est nécessaire de distinguer qu'une section ou une entrée s'applique à une personne autre que le patient concerné par le document. Par exemple, cet élément est utilisé pour identifier les membres de la famille dans les antécédents familiaux, les nouveaux-nés dans l'historique d'une grossesse.

Entrée FR-Synthese-medicale-sejour: Cette entrée permet de fournir, sous forme textuelle, une synthèse médicale du séjour.

Entrée FR-Traitement-dispense: IHE PHARM DIS - DispenseItemEntry. Cette entrée de type supply permet de décrire un traitement dispensé avec notamment le médicament dispensé, la quantité et la référence de la prescription.

Entrée FR-Traitement-prescrit-subordonne: IHE-PRE - Prescription Item. Une entrée FR-Traitement-prescrit de premier niveau peut contenir une ou plusieurs sous-entrées FR-Traitement-prescrit-subordonne pour les cas spécifiques des dosages progressifs, fractionnés ou conditionnels, ou pour gérer la combinaison de médicaments. L’utilisation de sous-entrées FR-Traitement-prescrit-subordonne pour traiter ces cas est facultative. Dans le cas où l’entrée FR-Traitement-prescrit-subordonne n’est pas utilisée, l'information doit être fournie dans la partie narrative de l'entrée FR-Traitement-prescrit de premier niveau sous forme de texte libre. Pour les dosages progressifs, fractionnés ou conditionnels, les sous-entrées FR-Traitement-prescrit-subordonne ne doivent spécifier que la fréquence et / ou le dosage modifiés. Pour le dosage conditionnel, chaque sous-entrée FR-Traitement-prescrit-subordonne doit avoir un élément precondition pour indiquer les conditions préalables à l’utilisation du médicament.

Entrée FR-Traitement-prescrit: IHE-PRE Prescription Item. Cette entrée de type substanceAdministration permet de décrire un traitement prescrit avec notamment le médicament, le mode d’administration, la quantité, la durée et la fréquence d'administration.

Entrée FR-Traitement-subordonne: Une entrée FR-Traitement de premier niveau peut contenir une ou plusieurs sous-entrées FR-Traitement-subordonne pour les cas spécifiques des dosages progressifs, fractionnés ou conditionnels, ou pour gérer la combinaison de médicaments. L’utilisation de sous-entrées FR-Traitement-subordonne pour traiter ces cas est facultative. Dans le cas où l’entrée FR-Traitement-subordonne n’est pas utilisée, l'information doit être fournie dans la partie narrative de l'entrée FR-Traitement de premier niveau sous forme de texte libre.Pour les dosages progressifs, fractionnés ou conditionnels, les sous-entrées FR-Traitement-subordonne ne doivent spécifier que la fréquence et / ou le dosage modifiés.Pour le dosage conditionnel, chaque sous-entrée FR-Traitement-subordonne doit avoir un élément 'precondition' pour indiquer les conditions préalables à l’utilisation du médicament.Pour la combinaison de médicaments, chaque sous-entrée FR-Traitement-subordonne précisera le produit entrant dans la combinaison.

Entrée FR-Traitement: IHE-PCC - Medications. L'entrée 'Traitement' est une entrée de type 'substanceAdministration' décrivant les modalités d'administration d'un médicament au patient. Elle permet de décrire notamment le médicament, le mode d'administration, la quantité, la durée et la fréquence d'administration.

Entrée FR-Transfusion-de-produits-sanguins: Cette entrée permet d'indiquer s'il a eu ou pas transfusion de produit sanguin.

Entrée FR-Transport-du-patient: IHE-PCC - Transport. Cette entrée de type act permet de décrire le transport d'un patient/usager lors d'un déplacement (entrée ou sortie d'hôpital, ...)

Entrée FR-Transport-du-professionnel: Cette entrée de type act permet de décrire le transport d'un professionnel lors d’un déplacement.

Entrée FR-Type-document-attache: Élément de type Simple Observations (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13) définissant le type de document attaché.

Entrée FR-Vaccin-recommande: IHE-PCC - Immunization recommendation. L'entrée 'Vaccin recommandé' est une entrée de type 'substanceAdministration' qui permet de décrire une vaccination prévue ou proposée. Une vaccination proposée est une proposition qui est utilisée dans la prise de décisions (elle peut apparaître comme une contribution ou un résultat provenant de l'aide à la décision clinique).  Une vaccination prévue dépend d'un plan accepté et à venir. Cette entrée hérite de la structuration, des contraintes et des vocabulaires de l'entrée 'Immunization' (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.12).

Entrée FR-Vaccination: IHE-PCC - Immunizations. L'entrée Vaccination est une entrée de type 'substanceAdministration' pour décrire l'administration d'un vaccin. Elle permet également de décrire pourquoi un vaccin n'a pas été réalisé. Cette entrée hérite de la structuration, des contraintes et des vocabulaires de l'entrée Traitement (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7) sauf mentions précisées ci-après.