Volet de Synthèse Médicale (International Patient Summary - CDA) - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

Exigences spécifiques

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Exigences générales des documents dématérialisés

La dématérialisation d'un document médical ou médico-social à des fins de partage (par exemple dans Mon espace santé) ou d'échange (via messagerie sécurisée de santé) pour améliorer la continuité et la coordination des soins est soumise à un certain nombre d'exigences :

• Persistance : Le document dématérialisé doit rester inaltérable et accessible pour une période dont la durée est fonction du cadre réglementaire et des règles mises en place par la communauté de soins.
• Administration : La structure émettrice du document dématérialisé doit en assurer la gestion et le suivi, en mettant à disposition les éventuelles mises à jour.
• Responsabilité : Le document dématérialisé doit être endossé par le responsable – personne physique assumant l'entière responsabilité du contenu du document.
• Cohérence : Le document embarque le contexte (métier et de gestion) de son contenu.
• Intégrité : Contenu et contexte restent indissociables.
• Lisibilité : Le document dématérialisé doit pouvoir être restitué aux personnes habilitées à le lire.

Ces exigences sont globales et ne sont pas spécifiques à la France.

Exigences spécifiques au contexte français

Les spécifications françaises définies dans le CI-SIS des documents dématérialisés portent des exigences complémentaires et spécifiques au contexte français.

Identification du patient

Dans la Synthèse Médicale, le patient doit être clairement identifié.

Selon le cas d'usage, cette identification utilise l'Identité Nationale de Santé (INS) et/ou d'autres données identifiantes (identifiants et informations d'identité).

L'Identité Nationale de Santé (INS)

L'utilisation de l'Identité Nationale de Santé (INS) pour référencer les données de santé est obligatoire depuis le 1er janvier 2021.

Elle est constituée de :

• Matricule INS : le NIR (Numéro d'Identification au Répertoire des personnes physiques) ou le NIA (Numéro Identifiant Attente)
• Cinq traits INS : nom de naissance, prénom(s) de naissance, date de naissance, sexe, COG du lieu de naissance

Objectifs de l'INS :

• Contribuer à la qualité de la prise en charge et à la sécurité des soins
• Permettre aux usagers de disposer d'une identité unique et pérenne
• Faciliter l'échange et le partage des données de santé entre tous les acteurs de la prise en charge

Obligatoire ou facultative ?

L'INS n'est pas toujours obligatoire dans les documents médicaux et médico-sociaux. Toutefois, elle est obligatoire dès lors que le document est mis en partage (notamment dans Mon espace santé).

Lorsqu'elle est facultative (ex: documents uniquement échangés par messagerie sécurisée de santé), il est recommandé de la fournir si cette INS est qualifiée.

Pour plus d'information : Référentiel INS

Autres identifiants du patient

Les organisations (et leurs professionnels) peuvent utiliser des données d'identification locales (identifiant interne à l'organisation) lors de la prise en charge ou du suivi du patient.

Ces identifiants locaux peuvent être transmis dans les documents dématérialisés, même lorsque l'INS est obligatoire.

Exemple : Une Synthèse Médicale rédigée par le médecin traitant du patient portera l'INS du patient (obligatoire) et l'identifiant local du patient dans le centre de santé (facultatif).

Identification des professionnels de santé

Les professionnels des secteurs sanitaire et médico-social référencés dans la Synthèse Médicale doivent être identifiés à partir des référentiels nationaux publiés par l'ANS.

Les personnes physiques non répertoriées dans les référentiels nationaux peuvent ne pas avoir d'identifiant ou avoir un identifiant spécifique. Dans ce dernier cas, il convient de bien identifier l'autorité ayant affecté cet identifiant spécifique.

Identification des structures

Les structures des secteurs sanitaire et médico-social référencées dans la Synthèse Médicale doivent être identifiées à partir des référentiels nationaux publiés par l'ANS.

Les structures (personnes morales) non répertoriées dans les référentiels nationaux peuvent ne pas avoir d'identifiant ou avoir un identifiant spécifique. Dans ce dernier cas, il convient de bien identifier l'autorité ayant affecté cet identifiant spécifique.

Terminologies de référence

Les terminologies et jeux de valeurs applicables à la Synthèse Médicale sont publiés sur le Serveur Multi-terminologies (SMT) de l'ANS.

Consultez le guide dédié : IG Terminologies de santé