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Exigences spécifiques

Exigences spécifiques aux documents dématérialisés

La dématérialisation d’un document médical ou médico-social à des fins de partage (par exemple dans Mon espace santé) ou d’échange (via messagerie sécurisée de santé) pour améliorer la continuité et la coordination des soins est soumise à un certain nombre d’exigences :

• Persistance : Le document dématérialisé doit rester inaltérable et accessible pour une période dont la durée est fonction du cadre réglementaire et des règles mises en place par la communauté de soins.
• Administration : La structure émettrice du document dématérialisé doit en assurer la gestion et le suivi, en mettant à disposition les éventuelles mises à jour.
• Responsabilité : Le document dématérialisé doit être endossé par le responsable – personne physique assumant l’entière responsabilité du contenu du document.
• Cohérence : Le document embarque le contexte (métier et de gestion) de son contenu.
• Intégralité : Contenu et contexte restent indissociables.
• Lisibilité : Le document dématérialisé doit pouvoir être restitué aux personnes habilitées à le lire.

Ces exigences sont globales et ne sont pas spécifiques à la France.

Exigences spécifiques au contexte français

Les spécifications françaises définies dans le CI-SIS des documents dématérialisés portent des exigences complémentaires et spécifiques au contexte français :

Identification des patients

Dans les documents dématérialisés, le patient doit être clairement identifié.

Selon le cas d’usage, cette identification utilise l’Identité Nationale de Santé (INS) et/ou d’autres données identifiantes (identifiants et informations d’identité).

L’identité Nationale de santé (INS)

L’utilisation de l’Identité Nationale de Santé (INS) pour référencer les données de santé est obligatoire depuis le 1er janvier 2021.

Elle est constituée :

• du matricule INS qui correspond au NIR (Numéro d’Identification au Répertoire des personnes physiques) ou au NIA (Numéro Identifiant Attente) de l’individu
• des cinq traits INS : nom de naissance, prénom(s) de naissance, date de naissance, sexe, COG du lieu de naissance.

L’INS a plusieurs objectifs :

• Elle contribue à la qualité de la prise en charge et à la sécurité des soins.
• Elle permet aux usagers de disposer d’une identité unique et pérenne
• Elle permet de faciliter l’échange et le partage des données de santé entre l’ensemble des acteurs intervenant dans la prise en charge sanitaire et le suivi médico-social de la personne.

En pratique, l’INS n’est pas toujours obligatoire dans les documents médicaux et médico-sociaux. Mais elle est obligatoire dès lors que le document est mis en partage (dans Mon espace santé notamment).

Lorsqu’elle est facultative, par exemple dans un document uniquement échangé par messagerie sécurisée de santé, il est quand même préférable de la fournir dès lors que cette INS est qualifiée.

Pour en savoir plus : https://esante.gouv.fr/produits-services/referentiel-ins

Autres identifiants du patient

Lors de la prise en charge ou du suivi du patient, les organisations (et leurs professionnels) peuvent utiliser des données d’identification locales (identifiant interne à l’organisation). Cette pratique, mise en œuvre avant l’arrivée de l’INS, va perdurer encore tant que le déploiement de l’INS (et notamment la qualification de l’INS) ne sera pas totalement généralisé. Ces identifiants locaux peuvent être transmis dans les documents dématérialisées, y compris lorsque l’INS est obligatoire.

Par exemple : une synthèse médicale rédigée par le médecin traitant du patient exerçant dans un Centre de santé et mise en partage dans le DMP portera l’INS du patient (obligatoire pour le DMP) et l’identifiant local du patient dans le Centre de santé (facultatif).

Identification des personnes physiques

Les professionnels des secteurs sanitaire et médico-social référencés dans les documents doivent être identifiées à partir des référentiels nationaux publiés par l’ANS.

Les personnes physiques qui ne sont pas répertoriés dans les référentiels nationaux publiés par l’ANS peuvent ne pas avoir d’identifiant ou avoir un identifiant spécifique. Dans ce dernier cas, il convient de bien identifier l’autorité ayant affecté cet identifiant spécifique.

Identification des structures des secteurs sanitaire et médico-social

Les structures des secteurs sanitaire et médico-social référencées dans les documents doivent être identifiées à partir des référentiels nationaux publiés par l’ANS.

Les structures (personnes morales) qui ne sont pas répertoriés dans les référentiels nationaux publiés par l’ANS peuvent ne pas avoir d’identifiant ou avoir un identifiant spécifique. Dans ce dernier cas, il convient de bien identifier l’autorité ayant affecté cet identifiant spécifique.

Terminologies de références

Voir https://ansforge.github.io/IG-terminologie-de-sante/ig/main/index.html